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王若光教授论:妇科“血证”诊治规律研究

本文首发于2008年07月23日好大夫网站-王若光教授文章

作者:王若光(医学博士),教授,博士生导师

摘要:妇科“血证”是中医妇科临床最重要、最常见的病证之一,包括多种类型女性生殖器官病变,与妇女经带胎产等生理、病理过程直接相关。妇科“血证”中医证治具有独特优势,临床疗效显著。选方用药及其配伍均有较强的规律性,方药与理论之间互为映证,联系紧密,采用病证结合,以证统方,方证对应的方式,开展妇科“血证”证治之规律研究,及其方药配伍及物质基础研究等,对中医妇科学的整体发展可能起到关键性促进作用。

主题词:子宫出血;中医药;证候;中药方剂;治疗

Talking about Study on theprinciples of treatment based on signs and symptoms to Uterine Bleeding

Wang Ruo-guang 12,You Zhao-ling1,You Hui1,Li Chun-mei1,Ye Zan1

1Hunan University of Traditional Chinese Medicine (TCM), ChangSha, Hunan 410007

2Biotechnology and technical college of central south university, ChangSha, Hunan 410008

3The Second A ffliated Hospital of Xiangya Medical College,Central South University Changsha 410011

[abstract]:The Uterine Bleeding is one of the most important and familiar clinical disease-syndromesin gynecology of traditional Chinese medicine, including various types of female yield organ lesions, and it is directly related with women’s physiological and pathological process such as gynecopathy and obstetrics etc.Treatment based on signs and symptoms to Uterine bleedinghas special advantage and notable clinical efficacy. Both elections to medication and compatibility have Strong regularity. Between theories and square medicine with each other for reflect certificate. Connection is rapid and intense. Carry out research on the principles of treatment based on signs and symptoms to g Uterine bleeding and the square medicine go together with material foundation etc. by the way of disease and syndrome combines may have critical promoting acts on the whole development of the Chinese gynecology .

[key words]:Uterine Bleeding,Traditional Chinese medicine,Chinese medicinal formulae

妇科“血证”是中医妇科临床最重要、最常见的病证之一,包括多种类型女性殖器官病变,与妇女经带胎产等生理、病理过程直接相关。妇科“血证”的证治历史悠久,渊源流长,历代医家大多有精妙论述或深入研究,是中医学宝库中一支奇葩,最具特色、疗效突出、方药配伍有规可循,其论治体系又相对独立的重要病证之一。与现代医学相比,妇科“血证”中医证治具有独特优势,其根基于脏腑与生殖、经络与生殖器、精或气与血、心身神相关、时间治疗学等精髓理论,同时,选方用药及其配伍规律性强,与理论之间互为映证,联系紧密[1]。妇科“血证”证治之规律对于证候研究、方证对应相关研究、方药配伍及物质基础研究等中医药学关键问题的探讨,可起到重要的促进作用,值得深入研究,并可能取得原创性研究进展,有利于运用现代医药学或生物学技术方法,弘扬中医药学的独到特色和优势。

总体研究思路式:我们认为,妇科“血证”研究应以临床有效为核心,基于证、治两个方面,探讨其规律性。方药配伍以及方药药效物质基础的相关研究,是妇科“血证”研究的前提基础之一,探讨其规律及阐明其复杂的物质基础,可能产生创新的研究结果;药效机制研究是妇科“血证”研究的另一前提基础,方药作用的靶点及内分泌变化、组织细胞及分子变化效应,是证明妇科“血证“证治”科学性的基础。方药安全性评价也是新时期中医药现代化研究的重要内容之一,客观评价及提供妇科“血证”相关方药安全性支持资料,也是中医药走向世界的基础性工作之一。基于上述总体思路,我们认为应主要从下述9个方面开展工作,以体现该模式内涵。

1)妇科血证证治机制探讨

子宫内膜是受内分泌调控,周期性增生、分泌、脱落以及蜕膜化及母胎界面重构的特殊组织,内膜脱落与修复与月经生理、病理过程密切相关,内膜分泌与蜕膜化反应又是受精卵着床,母胎循环构建,妊娠维持的重要部位。子宫内膜组织螺旋动脉等血管丰富,各类细胞因子共同构成复杂网络,与生殖内分泌激素、组织因子、细胞增殖与凋亡,炎症反应等生理病理因素相互作用,成为妇女月经生理和多种妇科疾病病理过程的关键靶组织[2,3]。

妇科“血证”中医药治疗机制,主要涵概或涉及以下四个方面:子宫内膜局部组织止血机制:凝血网络因子,组织因子途径。子宫内膜修复机制:子宫内膜增生(简单型和复杂型增生)是导致妇科“血证”重要的原因之一,目前其机制主要归为三类:雌(孕)激素撤退性出血(涉及)、雌激素突破性出血、孕激素突破性出血。其实质是由于排卵及内分泌失调所致。另外如子宫肌瘤引起的出血过多,部分也与内膜的增生过长相关。凝血炎症网络与内膜修复启动、组织止血的关系:病原体感染等特异性炎症反应、血栓形成、过氧化物及细菌素素、炎性细胞的趋化与浸润,炎性因子释放及其级联反应,基质降解及修复启动、纤维化等过程与内膜炎症出血凝血修复过程密切相关。中医药调经论治对子宫内膜周期性变化的协调影响机制:基于上述相关病理生理变化,探讨中医妇科“血证”证候特征、规律与子宫内膜局部网络分子之间的关系;生殖内分泌变化、局部病理特征与证候属性的关系;证候分布的规律及其分子基础;方证对应动态变化的分子基础。中医方药如补肾摄经调经、活血化瘀调经止血、健脾益气固调经、疏肝养血调经等,临床历久应用,疗效肯定。探讨方药作用及其对子宫内膜局部凝血-炎症网络、输卵管及盆腔腹膜结缔组织炎症因子网络互动平衡的影响机制;从而探讨中医妇科学“调经”、“止血”、“养血止痛”、“通经止痛”、“活血化瘀”在组织局部(不同于血循环的)药物治疗作用的内在机制,是“血证”研究方向的核心。

综上几个方面,以子宫内膜为关键靶点或靶组织,探讨“血证”及“调经”方药对此三个方面的的干预影响机制,妇科“血证”包含生殖内分泌调节轴失调所致功能失调性子宫异常出血;妇产科细菌、支原体或衣原体等病原体感染,导致内膜凝血-炎症网络紊乱等而出现“血证”;非细菌性炎症如宫内节育器等非特异炎性因素所致子宫异常出血[4];产后子宫内膜修复、复旧过程及复旧不良致异常出血;子宫肌瘤等生殖器官肿瘤引起子宫异常出血等等。中医药对于妇科血证“止血”具有独特优势,方药效果显著,临床几乎具有不可取代的地位,特别于基于“塞流、澄源、复旧”三法论治,标本兼顾,急则止血,远期调经而止血,方药配伍化裁有一定规律,但这些方药在子宫止血、修复过程中的作用机制如何,目前研究尚未深入,因此,运用现代技术手段,结合传统独特优势,从子宫内膜角度,探讨调经止血方药的药效机制及配伍规律,具有极为重要的意义。

2)妇科调经证治规律及机制探讨

“调经可以妊子,调经可以却疾”,调经不但是治疗月经病的有效法门,也是治疗众多妇科疾病的有效手段和门径。妇科“血证”治疗之根本,也在于“调经”。“调经”论治不仅仅是影响子宫内膜的止血、修复过程[1],更为重要的可能是通生殖内分泌调节轴、生殖靶腺(卵巢)、外周雌激素素的转化、存储与代谢、其他内分泌调节轴、以及机体造血和凝血机制以及药物效应对凝血机制的影响、微量元素(如锌与血小板功能,铁或铜与内膜细胞毒性,铜与肝脏代谢等)、外源性激素(雌、雄激素效应的物质)、平滑肌舒缩影响因素(如经期当归、辛温饮食等)、情绪变化、中枢神经系统刺激、应激等等多环节,多靶点,多器官的效应、变化与调控相关。上述环节,均可以从“调经”、“止血”病理生理机制,以及中医方药中找到根据或相关物质基础。然而众多因素的影响,归根到底,均会影响及卵巢或通过影响卵巢功能,而导致病变或治愈病证。

因此,立足“卵巢”卵泡,从卵泡发育与破裂,排卵机制与黄体功能等角度,探讨卵泡发育与优势化、卵泡被膜非特异性炎性纤维化致卵巢多囊变,从而引卵巢激素变化,卵巢排卵及卵泡破裂机制子宫内膜增生、脱落、修复调控机制异常,中医方药通过内分泌调节轴、卵泡发育与优选、局部因子网络动态变化等环节,产生治疗效应[5];以卵巢为核心的内分泌失调,是月经失调,以及各种月经病证,特别是“血证”发生的关键之一。

中药复方善于“调经”的突出效果,可能是其对卵泡发育、优选与优势化、破裂与排卵,黄体形成与维持等过程起着关键调控作用,其具体机制如何,亟待更为深入细致的研究。

3三阴论治理论与周期治疗(时间治疗学)内涵探讨

以刘完素三阴论治,即“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”理论为指导,结合张景岳治疗妇科“血证”基于“调经止血”认识提出的“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室”理论,分年龄阶段,采用病证结合,以证统方,方证对应的方式,研究中医药“调经以治本”的科学内涵,形成妇科“血证”密切相关的“调经”治疗方案及规范,以体现中医妇科学“调经”治法的优势[1]。

根据中医药对月经周期阴阳消长,气血变化的关系,分阶段调治即“人工周期”的方法,以及血止后,进行调理善后,模拟卵巢周期变化采取“补肾-活血化瘀-补肾-活血调经”方案;以及针灸与方药合用“调经、止血”等综合方法;通过研究,形成特色治疗体系。

“三阴论治”划分不同年龄阶段,以“天癸”“至、盛、竭”为基础论治的“年”时间节律;以及中医月经周期“阴阳消长盈亏”的“月”时间节律;月经出血时期子宫内膜崩解、脱落、再生、修复的启动与回归(复旧)所体现的“日”时间节律;卵巢卵泡发育、优选、优势化、破裂、排卵、血体黄体形成等过程中心环节的“的候”(中医称法,即排卵期)所体现的“时”时间节律。“年、月、日、时”节律与中医妇科“冲任盈虚,阴阳消长、静谧与转化平衡”以及“调经治本”论治的内涵关系[6],对于探明中医妇科学相关基础理论的科学性,具有重要意义。这些理论,根于临床,又指导临床,历久验证,与处方选药、方药配伍密切联系,互为映证,科学性勿庸置疑,深入研究,必将可能获得原创性进展。

4)月经与肝脾肾脏腑理论及经水出诸肾内涵研究

脏腑是气血生化之源,肝脾肾三脏与月经生理、病理关系尤为密切,《傅青主女科》提出的“经水出诸肾”理论,精确的概括了在月经与脏腑关系中“肾起主导”作用的认识。通过滋肾、健脾论治,“先天之本”和“后天之本”与“天癸”生长、长养之间的关系,基于脾肾与冲任经络,进行“天癸”实质的认识与研究,对于认识月经及异常出血的实质,具有重要意义。以滋肾、养精、健脾方药为主轴,上及脏腑脾肾“先、后天”理论,下及肾司封藏而“固经”,脾主统摄而“摄血”,天癸盛衰与月经至竭、失常的关系,从基础理论角度,探讨妇科“血证”证治的理论基础,也是开展研究的必要途径之一。

5气血精血理论与月经关系的研究

与诸多中医理论不同,“气血”、“精血”理论,与妇女月经生理、病理之间的关系不仅体现在理论上,更重要的是体现在方药论治的实践上。如“有形之血不能速生、无形之气所当速固”理论,在妇科“血证”止血中,以人参为代表的益气固摄方剂,具有显著的临床疗果,能救病于危难。如独参汤、生脉饮、参附汤用之于“血崩”,《傅青主女科》‘血崩昏暗’之“固本止崩汤”、‘产后血崩’之“救败求生汤”,以及张锡纯之“固冲汤”、“安冲汤”,经典方剂如“举元煎”、“补中益气汤”、“归脾汤”等,均重用“人参”,临床疗效显著。健脾益气诸方在组方上,多以“参术芪(人参白术黄芪)”为基本药组,加减化裁,而有不同侧重和效能。因此基于“方证对应”的属于“气血”理论相关的“血证”论治研究,具有理论和实践双重意义[7,8]。

“精血”互生是中医学重要的基石理论之一,在妇科病证论治方面,又具有独特意义,关键在于理论与方药的互为映证,如“四物汤”与“养精种玉汤”,一方重于“血”,以调补为主;一方重于“精”,以滋精种子为主。完美体现了“血”与“精”在女性生殖理论中的重要性,从方药角度,反证了“精”、“血”是维持女性生殖的关键物质基础。二方在选药上,仅一味药之差,四物汤中用“川芎”,体现“补血”与“行血”的辨证关系[7,8],养精种玉汤中用“山萸肉”,体现“养肝血”与“补肾精”之一体性。四物汤“调经可以妊子”,养精种玉汤“养精以种子”,方药加减体现“精”、“血”理论之内涵,可见一斑[7,9]。

滋肾补肾诸方如左归丸、右归丸,归肾丸,大补元煎等,从肾之阴、阳、精、气几个角度选药组方,加减变化,均基于三味药(地山山-地熟、山药、山茱萸),通过加减化裁,针对不同证候,根在补肾,实现“调经”、“止血”目的,奥妙无穷。

因此,基于方药化学分析、药理、分子机制的研究,结合传统“精”“血”理论,对于探讨中医妇科学包括“精血”理论和“血证”论治在内的“基础论点”的科学性和规律性,具有积极意义。

6)治法理论的内涵研究

“塞流、澄源、复旧”治崩三法内涵,以及健脾益气摄血止血、补肾固摄止血、清热凉血止血、化瘀止血证治机制及其独特规律研究。

所谓“塞流”,即是止血以治标;所谓“澄源”,即是澄本清源,对因治疗;所谓“复旧”,即是调理以善后,防止复发。“塞流、澄源、复旧”三法理论,体现了中医药对妇科血证(特别是崩漏)论治的精髓。其核心是立足“整体”,精深的从“性周期”变化回归角度,归纳了妇科“血证”证治规律。然而,如何从现代细胞分子水平,对之进一步深入研究或实证,不但关乎中医理论科学性的探讨,也有可能产生新的有利于临床“血证”治疗的新机制、新认识。

健脾、补肾调经止血的方药及认识上已述及。活血调经化瘀止血方药、清热凉血调经止血方药在妇科血证治疗,也非常实用,具有重要地位。方药配伍规律很强,如清经散、两地汤、保阴煎、清热固经汤等方剂配伍,也是由简至繁,基础药对、药组配伍而成。功效各有侧重,以调经为主,通过调经而止血。化瘀止血诸方则以“四物汤”、“失笑散”为基础代裁而成。通过方药配伍变化及规律,反向探讨证候变化之规律、论治理论的内涵及规律,有利于阐明中药复方的作用机理,以及方药效应与机体病理生理变化之间的动态关系。

从方药化学分析、药理效应、分子机制、临床疗效等角度,综合探讨与研究,可能是认识实质及方药配伍规律的有效途径。

7调经妊子内涵及机制研究

立足“胎盘及母胎界面”,基于膜重塑、胎盘重构等过程中复杂的妊娠免疫耐受机制,研究中医药安胎、治病安胎机制。

“调经可以妊子,调经可以却疾”,通过调经治疗,促使生殖功能的正常,是妇科“血证”止血治疗疗效巩固的基础。并通过母胎介面免疫耐受机制研究及中医方药干预的效应研究,有利于探明雌、孕激素以及中药通过调控雌孕激素及其受体变化,影响子宫内膜局网络因子变化的内在机制[2,10,11]。对于“调经止血”、“止血”安胎研究,具有积极意义。例如黄芩,清热安胎[10,11];阿胶,养血止血安胎,益母草活血化瘀去胎等等[10,12],通过单药与相关复方研究,探讨中医妇科学传统论治理论的科学内涵,也有重要意义。

8)证候规范、规律以及局部病变与全身表现间(即妇科症状与全身症状证候属性)关系的研究

妇科“血证”证候表现多样,病机复杂。证候属性(寒热虚实气血脏腑经络等归属)不但依据于妇科方面的异常表现,全身性症状更是判断证候属性的重要依据。生殖器官的局部变化如内分泌失调、炎性病变等,与全身性症状的对应关系和规律,有利于探讨雌、孕、雄激素及其受体、胰岛素拒抗等变化与病理生理变化之间的内在联系,对于理解与探讨“络脉者通于心”、“胞络者系于肾”、“肾主生殖”、“肝郁化火”、“痰瘀阻络”等理论实质和内涵,以及研究方药作用的机制规律有所裨助。

9)方药配伍及其规律和物质基础研究

中医药科研,必须立足于临床疗效、立足于方药,临床用药的安全性(毒理学资料)清楚,方药质量可控、物质基础明确,是中医药现代化研究的基石。因此,开展男女生殖相关方药安全性评价研究,具有重要而深远的意义。

方剂药物配伍是中医药治病处方的灵魂所在,正如中医妇科学“调经”、“止血”等论治,在临床历久验证和应用,理论和方药互为一体,疗效确切。与调经及血证相关的中医方药均有一定的配伍规律,如补肾多以熟地、山药、山茱萸为基础,调经多以“四物汤”之当归、川芎、芍药为基础,血证止血多以人参、白术、黄芪为基础,安胎多以“寿胎丸”为基础;产后多以益母草或生化汤为基础;养精多以六味地黄为基础所裁左归、右归、归肾、大补元煎等诸多方剂;方药配伍多由简至繁、药对药组为基础,规律性强,临床效果肯定。但通过文献复习可知,有关妇科“血证”、“调经”等独具特色的中医学‘经典性’内容,研究尚未深入,病、证、方药三者之间的内在关系,以及药效作用的细胞靶点及分子机制,均未探明。因此,以此为基础,开展方药物质基础分析,如黄酮、皂苷、生物碱、香豆素类等成分与滋肾养精、通经活络之间关系[7,8,12,13],方药制剂可控性研究,复方提取的工艺合理性、数字化研究等。均为相关方药研究提供根本性支撑。

药学物质基础及配伍规律研究、安全性研究等相关内容,均渗入到上述8个方面的每一个环节。主要开展的相关研究工作。

总之,开展妇科“血证”证治规律研究,对于中医妇科学应用基础和临床研究均具有重要意义,也是推动中医妇科学病证的重要步骤,必然产生积极成果。

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