子宫内膜何时会有蜕膜化反应

作者:王桂芹(大连美林达妇儿医院),王若光(长沙若光医学研究中心)

 

王桂芹:

临床上很多患者因各种原因导致宫腔粘连,宫腔镜下行分粘术后内膜无论怎么用药都不理想,甚至影响怀孕;还有一些子宫内膜息肉反复发作,“割了一茬又长一茬”,真是“野火烧不尽,春风吹又生。”

王若光教授曾说过在他中心没有内膜长不起来的现象,王老师都用哪些方案来解决内膜过薄问题呢?我在王老师中心跟诊学习总结归纳内容如下:

一 分粘手术后促进子宫内膜很好生长最好的方法:

  • 内膜脱落、重建,脱落、重建……
  • 改善内分泌和糖脂代谢;
  • 通过调理可以促进内分泌及内膜周期达到规律化、有序化、同步化;
  • 改善内膜血供

二 预防子宫内膜息肉反复发作最好的办法:

让内膜周期彻底蜕膜化病脱落完全。

 

王若光教授:

这一段最后一句话,让内膜周期彻底转化,写蜕膜化时,只能是受孕时,滋养细胞侵入时才会蜕膜化,没有受孕时,内膜是分泌期转化。

 

王桂芹:

奥,我以为被孕激素转化后的都属于蜕膜化状态,刘从容教授曾经在群里指导过一个病例插入链接《单纯增生伴间质蜕膜样变得病理分析》

王若光教授:

蜕膜只有在受精卵植入时才称为蜕膜,未植入时的黄体期或孕酮作用下是分泌期转化进一步,可见蜕膜样变,或蜕膜化,这种蜕膜化是月经周期中的动态进展,与妊娠蜕膜还是有区别。具体区别在后述。

 

王桂芹:

老师,也就是病理只要提示可见蜕膜组织时,就说明是怀孕状态,可以这样理解吗?

 

王若光教授:

是的,蜕膜组织提示妊娠,蜕膜组织和蜕膜样变的区别,也就是妊娠非妊娠的区别。

真正的蜕膜,是有雌激素和HCG作用的,上皮和间质及其血供和血管内皮生长因子表达及血管生成丰富。

 

王桂芹:

也就是蜕膜血管重塑过程,需要雌激素的参与,是吗?

 

王若光教授:

是的,真正蜕膜,离不开雌激素效应,这也与内膜容受性相关,卵巢功能减退或早衰时,或低雄时,内膜容受性差也会表现为分泌期不足,蜕膜样变或蜕膜化不足。而雌激素不足时也会通过影响孕激素效应而影响蜕膜化和血管生成及VEGF表达。再合并低雄时,内膜基底层干细胞和生长因子也不足,内膜血供会更加不好,血管平滑肌顺应性和增生性也会不足。因此,低雄导致的内膜容受性差,临床很常见,涉及多种疾病,如子宫内膜异位症,卵巢功能减退,卵巢早衰,低促性不足,或颗粒细胞功能不足,或遗传性类固醇转化不足时,都会导致内膜容受性不足。内膜容受性差不但是不孕的原因,也是胎停、生化妊娠和复发流产的原因。特别是涉及到子宫内膜异位症,卵巢功能减退,低雌,黄体功能不足,低雄,或高泌乳素,或低促,或遗传相关类固醇转化不足等。

 

王桂芹:

所以这部分群体最好给予雌孕激素同时补充,效果会更好,是吗?

 

王若光教授:

是的,雌孕同时补充,这是黄体支持的重要方法之一。因为,孕激素发挥作用,有雌激素和无雌激素作用与否,对内膜影响效应并不相同。这在刘从容教授的很专业的回复里可以看到。雄激素也影响内膜容受性,只是目前还没有人能理解,我们虽然反复讲了多年,但大家目前仍然不能理解雄激素在生殖周期,早孕及复发流产,中孕失败及宫颈机能不全中的作用。以及雄激素与子宫内膜异位症,CTD,自身免疫疾病或自身免疫问题之间的关系,没有人清楚。我们虽然讲了许多,但大家还是不理解。泌乳素也很重要,因为泌乳素影响Jak/stat炎性信号通路,我在西安交大会议上讲时,大家完全没有理解,懵的状态。因此,大家也并没有理解内分泌因素出凝血免疫炎症之间的相关性。

 

王桂芹:

王老师,我和其他老师查了一下书籍,8年制及7年制《妇产科学》、黄荷凤教授主编的《现代辅助生育技术》及第9版《妇产科学》还有我查的一篇文献里都有排卵后分泌期晚期可见肥大的蜕膜样细胞的描述

老师,教科书里和文献里描述的分泌晚期子宫内膜蜕膜化和您说的蜕膜化有哪些不同的意义吗?

 

王若光教授:

蜕膜形成生机制可能是蜕膜反应诱导因子作用于腔上皮细胞,再作用于上皮下间质细胞,诱发特定基因和蛋白表达,促使间质细胞增生、分化,表现出蜕膜细胞的形态和功能特征。 已有研究发现事先刮除小鼠子宫腔上皮细胞,则不能诱导蜕膜反应,提示腔上皮细胞在间质蜕膜化过程中起着传递信息作用。另外,较早形成的蜕膜细胞还可通过旁分泌机制诱导其周围的成纤维细胞发生蜕膜样变。

(1)先讲一下分泌期子宫内膜,分为早中晚三期

分泌早期(排卵后第1天至第5天)。分泌中期(排卵后第5天到第11天)。分泌晚期(月经第26~27天)。

排卵后7天内,间质对排卵并无明显反应,排卵后5天,内膜功能层的间质开始出来水肿,排卵后6~8天间质水肿达到高峰,内膜分层明显。

排卵后第9天内膜间质水肿开始消退,紧邻螺旋小动脉间质细胞开始蜕膜样变,这种间质相对实性的表现与周围疏松水肿的区域形成对比。

排卵后第11~12天中期分泌期进展为晚期分泌期,间质水肿吸收,间质细胞的蜕膜样改变明显和更广泛。间质细胞质非常丰富,间质水肿吸收的原因是黄体退化引起的E2和P水平下降相关。

分泌晚期(月经第26~27天),内膜以没有水肿的实性间质为特征,表层间质呈现广泛的蜕膜样变和大量颗粒性淋巴细胞。海绵层间质表现为没有特征和不分化,腺体呈现锯齿样,致密层腺体数好象少,近腔面的细胞膜破裂(分泌衰竭),胞质丰富呈空泡状。

内膜间质崩解和腺体塌陷时则进入月经期,此时某此区域的间质会有保持完整的蜕膜样变。

分泌期内膜的蜕膜样变是动态变化的走向分泌枯竭。而真蜕膜是在胚胞植入及内分泌协调下进一步发展而终止月经周期中的动态变化。

(2)再说一下月经周期中的蜕膜样改变与妊娠蜕膜组织

宫内膜间质成纤维细胞具有潜在增殖和再分化能力,经卵巢激素充分协调作用后子宫内膜一旦受到蜕膜反应原刺激,即可发生蜕膜样变。蜕膜化过程伴随着子宫内膜腔上皮细胞、间质细胞、细胞构成、细胞外基质和血管结构的一系列适应性改变。

妊娠蜕膜是胚泡植入时,在P作用下,内膜腺体增大弯曲,腺腔中含有大量粘液及糖原。内膜血管充血,结缔组织细胞肥大,月经周期变化暂时停止。这时的内膜称为蜕膜,蜕膜分为:底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜即壁。受精卵着床后的子宫内膜,因明显增厚,血管充盈,线体肥大、弯曲有高度分泌活动而称蜕膜。按孕卵与子宫内膜的关系可分为:底蜕膜:孕卵与子宫肌层之间的蜕膜,将发育成胎盘的母体部分。包蜕膜:为覆盖在孕卵上面的蜕膜,将组成胎膜的一部分。真蜕膜:除孕卵附着部位以外的蜕膜。

妊娠蜕膜组织与间质细胞蜕膜样反应区别

早期妊娠蜕膜组织虽然是晚分泌期宫内膜延续,具有程度差别而没有质的改变。但并不相同,蜕膜组织和间质细胞的蜕膜样反应有时难以界定。在时间及变化上,妊娠蜕膜终止了月经周期的内膜变化(而月经周期中的蜕膜样变是动态走向萎缩的),并且蜕膜细胞体积较大,胞质富于糖原,胞质空。早期妊娠的蜕膜组织中常见高度分泌的腺体,弯曲、腔大,且见有大的,深染的核向腔内突出。而间质细胞呈蜕膜样反应中的腺体为直管状,无弯曲,腔隙小,有的呈裂隙状。临床使服孕激素药或避孕药后的内膜改变是典型蜕膜样反应的组织象。

胚胞植入时妊娠内膜为蜕膜组织(真蜕膜)和AS反应腺体(Arias-Stella反应是分泌期内膜腺体细胞核增大,深染,激素作用及多倍体所致相关。高水平P影响及妊娠时均可出现,但不可持续)。

 

王若光教授:

我刚才看了刘从容教授回复的那个病例,内膜间质蜕膜样变,应该与曲安奈德注射应该有关。曲安奈德注射了多久?因为糖皮质激素为作类固醇激素对内膜影响也是很明显的。只是病理方面关注偏少。但也应该有资料。甲状腺激素对内膜也有影响,如果合并有肾上腺皮质激素,或阿司匹林等非类固醇类抗炎药时,更需要注意,因为不仅双重拮抗PG,对凝血,免疫,内膜,母胎界面等都会有影响。

 

王桂芹:

奥,这么多学问,您考虑问题都会面面俱到,复杂的网络在您那里都是很清晰

 

王若光教授:

有时间再聊,糖皮质激素涉及很多方面,其作用效应和半衰期,以及安全性差异巨大。

相关药物如:雌激素,孕激素,非对抗雌激素、雌孕序贯和雌孕合并,OCs,他莫昔芬,瑞洛昔酚,克罗米酚,来曲唑,植物雌激素,米非司酮,促性腺激素释放激素,促性腺激素,糖皮质激素,丹那唑等内膜效应,在下次讨论分享。