妊娠潜栓及抗凝治疗监测

作者:王若光(医学博士,教授,博士生导师。若光医学中心首席专家。中南大学生物科学与技术学院分子生物学中心生物学博士后)

 

妊娠易栓症或潜血栓状态较为多见,但在临床分析诊断易栓症或潜血栓状态以及在决策抗凝治疗中,需要精准监测,严谨判断。

在王若光教授多次的讲课中,许多从事保胎工作的临床医生听不懂。面对于疾病的复杂性,复发性流产或流产,死胎等妇产科问题的复杂性,许多医生对出血凝血免疫炎症分子网络等相关基础知识较为缺乏。

目前在临床上,看到有滥用抗凝的倾向,即对潜血栓状态的判断不清晰,盲目性判断,过度诊断潜血栓或血栓前状态,对于判断出血、凝血、免疫、炎症及其网络的相关分子病理生理知识不足,使用抗凝剂较为盲目和低门槛。盲目使用低分子肝素相关制剂,缺乏药物安全意识,对药理和毒理学了解不足,可能导致临床母胎风险增加。

而另一个方面,由于出血凝血免疫炎症相关知识的不足,对于易栓症或潜血栓状态的分析不足、诊断不足,重视程度不够,没有进行科学有效的抗凝治疗,而导致产前产后血栓等不良事件发生。

因此,如何精准分析判断妊娠期潜血栓或易栓症,如何精准进行抗凝治疗的监控,达到合理用药,精准用药,有指征用药,这并不是一个简单问题。

对于出、凝血机制,免疫炎症分子网络等基础知识深入充分了解,对于抗凝药物使用的相关药理、毒理,安全性及其不良作用或可能风险需要充分考虑,并具有强大的临床遗传学,分子病理生理学,药理学和毒理学相关知识。具备对出、凝血机制,免疫炎症分子网络相关的遗传性疾病,代谢性疾病,妇产科疾病,免疫性疾病如APS、结缔组织病等清晰、精准的分析判断。对其发病机制及相关病理生理学,以及抗血板、抗血栓治疗精准选药,精准使用,精准监测,保证用药安全和减少母胎风险,这是每个临床医生应该学习和掌握的基本功。

对抗血小板经典药物如阿司匹林,波立维等,特别是阿司匹林的使用上,多数临床仍然是缺乏基础病理生理学、药理和毒理学相关知识,被盲目所支配。集中表现在阿司匹林使用剂量、疗程及安全性上,仍然难以精准、合适、安全使用阿司匹林于妊娠早、中、晚期。对于阿司匹林,波立维使用后的抗血板效应评估完全不懂。从而难以达到精准、安全、合理、有效使用阿司匹林等药物。

抗血小板不足或抗凝不足,或过度抗凝,均应是临床避免的现象。

对于凝血机制,基本入门的分析判断开展最多的是:凝血机制7项(PT-INR,APTT,TT,AT-III,FIB,FDP,D-dimer),这8指标需要联合分析判断,以初步明确凝血因子,内源或外源凝血,抗凝血,凝血酶,以及纤溶情况等。这种入门基础的诊断,需要良好的实验室条件,对于饮食、温度、时间、试管,测试试剂和定标,以及检测人员的科学素养具有要求,从而才能保证检测的准确性和可靠性。检测结果最大限度低的系统误差是对实验室基本的要求,而临床医生、护士也需要对标本的抽取、送检等保证时间、送检过程理化因素影响,检测的背景和患者情况等有充分了解。以保证凝血机制7项这种入门级检查的准确性和可靠性。而避免出凝血检测结果的矛盾或不准确性。

凝血机制7项关于高凝或低凝的判断,不能仅仅以D-dimer一项指标进行判断,而是几项指标联合分析判断。并对检查时的病理生理状态,孕周,内分泌,药物,理化因素,饮食等对检查的影响充分理解其检测机制和影响因素,而不是经验或感性、简单的单一指标判断。

血栓弹力图是临床常用,监测凝血全程的简易快捷较为准确的基础方法之一。对之分析判断,以及该方法的优势和不足之处,临床医生清晰了解,从而利于出血、凝血全程监测。并对肝素,低分子肝素,抗血小板,止血,或血栓情况等分析判断、药物使用等等,提供有价值判断基础。

新血栓四项以及抗Xa活性水平检测等,可以与上述指标一起达到精准评估潜血栓及抗凝治疗的观察、权衡和精准判断、用药。

妊娠期由于生殖内分泌的特殊性,生殖内分泌的深刻、强大作用,以及对生殖内分泌相关基础知识的了解是妊娠期出血、凝血、免疫、炎症网络动态变化的根本基础之一。

缺乏对女性内分泌为基础的妇科疾病,产科疾病,妊娠期黄体支持和妊娠期内分泌变化特征的了解,则很难理解出血、凝血、免疫、炎症网络在妊娠期的特殊性、敏感性,妊娠用药的严谨性,对药理学和毒理学要求的更高、更严、更长久、更细微的分子药理毒理,以及短期、长期药物不良影响,或潜在因素的认识和评估,而不是盲目决策使用免疫抑制剂,或抗凝抗血小板药物。

对于相关基础知识,如出血凝血免疫炎症网络在妊娠病理生理、复发性流产,死胎,早产,围产期等深入充分了解,十分重要。

对于临床遗传学,分子病理生理学,分子药理与毒理学等相关基础学科知识的了解,对于应对复发性流产,妊娠期疾病等具有十分重要的意义。但这也正是许多临床医生弱项。

唯天下之至诚,能胜天下之至伪;唯天下之至拙,能胜天下之至巧。除此并无二途,求知若饥,虚心若愚,永无止境学习以不断进步,具备强大知识体系,正知正念正行,真实和科学为根本。无愧天地人神,乃为医道之基。

 

2019年9月7-8日全国第二届复发性流产热点聚焦与精准保胎学术研讨会在广州召开。

王若光(若光医学研究中心)博士主讲了“妊娠潜栓及抗凝治疗监测”课程。

下面将此次讲课的主要内容课件分享如下,敬各位专家指正。















































































































 

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    所有的伟大,都源于一个勇敢的开始!
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