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关于多囊卵巢综合征治疗以及糖尿病和高胰岛素血症等问题几点看法

本文首发于2009年11月15日好大夫网站-王若光教授文章

多囊卵巢综合征是一个复杂疾病,高胰岛素血症和胰岛素拒抗是该病重要的病理生理基础之一。部分病例已经发展为糖尿病。目前多囊卵巢综合征的现行治疗中存在诸多问题,该病治疗不仅仅是一个医学问题,更已经成为一个全社会的问题。然而在本病的认识、诊断、治疗等多个方面,尚有诸多方面值得进一步深入或完善或更清晰。对此,在临床和研究过程中,我深有体会,有一些人个看法,简述如下,希望利于该病的正确认识和合理治疗。

一、关于基本病理生理和临床表现

1、在众多的多囊卵巢综合征病例中,OGTT试验胰岛素和C-肽异常率较高。部分葡萄糖耐量异常。

2、这些病例体重超标,或伴有高雄激素血症,长期无排卵或卵泡发育不规则,或卵泡优势化受阻。

3、内分泌异常带来的症状方面痤疮,油性皮肤,脱发明显,脾气火爆,心烦易怒,睡眠质量差,多毛,皮肤毛孔粗大,皮肤差,甚至易过敏,如划痕征阳性率高。

4、月经失调是常见表现。月经周期异常,如稀发,部分或频发,或排卵期出血;或黄体期出血;或淋漓出血不止。卵泡期延长,卵泡发育迟缓,或发育过程萎缩,或优势化受阻。黄体功能障碍也较为常见。

5、卵泡未破裂黄素化综合征:卵泡发育成熟后排卵困难,特别是普通方法促排卵治疗后,卵泡不破裂。形成卵泡囊肿或黄素化囊肿。但这并不是一个问题,因为随后不久时间中可以自然破裂或消除。临床中,中药可以促其提早消除。而最关键的是不能排卵的病理基础,主要是内分泌紊乱,特别是低雌或高雄状态,被膜纤维化,特异或非特异性炎症过程也可导致类似结局。卵巢局部的炎症网络修复机制启动,是导致卵泡不破裂囊肿形成的基础原因。

6、内分泌异常的特征主要是FSH/LH比例失调,低雌激素状态,高雄,或高泌乳素。长期无排卵,导致长期月经停闭。或月经稀发。

7、青春期妇女常伴有第二性征发育迟缓,子宫偏小,乳胀发育差,多毛等。

8、多囊卵巢综合征常常伴无排卵功能失调性子宫出血。青春期、育龄期或更年期妇女均可出现无排卵功能失调性子宫出血。并且止血困难。使用激素时存在多方面顾虑。

二、关于诊断

1、多囊卵巢综合征的诊断,B超很重要,注意几点:(看到很多医院的B超报告欠规范)

(1)卵巢在大小,即体积;(2)卵泡的大小(小于10mm以下)和数量(单个或双卵巢,小卵泡数目大于12个);(3)卵泡分布地位置和形态,即小卵泡与卵巢皮质和髓质的关系,这一点很重要,利于鉴别某些卵巢肿瘤;多囊卵巢综合征时一般呈现卵泡轮状排裂在卵巢皮质周边;(4)卵巢的内部形成和结构,利于鉴别某些卵巢实质性肿瘤;(5)卵巢被膜厚度与血供情况,以是盆腔是否积液等。

2、多囊卵巢综合征的诊断,性激素及内分泌激素十分重要,注意几点:

(1)激素水平检查应在一个月以上无服激素的情况下检测,否则不能真正反映激素真实情况。黄体酮催经后,或服用达英35后,检查激素水平其实是一种暂时的假象,只有稳定的恢复卵泡有序发育,稳定的排卵时,月经稳定正常,多囊卵巢也会获得纠正;

(2)FSH和LH的水平和比值,有些呈现高水平大比值,有些呈现低水平小比值;

(3)雌激素水平,一般呈现低雌激素;

(4)泌乳素水平,有些呈现高泌乳素状态,注意垂体泌乳素瘤,高泌乳素也会出现黄体期出血;

(5)高雄激素血症,雄激素4项(睾酮,雄烯二酮,脱氢表雄酮,性激素结合蛋白)及雄激素可能来源,卵巢无排卵所致,或肾上腺源,肾上腺皮质增生或肿瘤要注意排除,满月脸等需要警惕。高雄激素血症对多囊卵巢综合征的病理生理影响及诊断均十分重要。

(6)甲状腺炎,肿;或甲低、甲亢等是否存在,应检查甲状腺五项。可以与性腺轴激素相互影响,并影响基础代谢状态。并注意形态和影像学检查。

(7)肾上腺皮质激素测定及影像学检查。注意增生或肿瘤。

(8)性腺轴抑制导致的长期无排卵时,也会呈现出卵巢多囊改变,垂体原因有泌乳素瘤,占位病变等;更多与丘脑性原因有关。丘脑性闭经的调治并非如想象那么容易和简单;

(9)卵巢肿瘤如功能性肿瘤或分泌雄激素相关肿瘤,以及下腹腔腹膜肿瘤等也要注意排除。

3、多囊卵巢综合征全身表现和体征也十分重要,注意几点:

(1)长期无排卵,卵巢或卵泡被膜厚;卵泡不破裂等;

(2)体肥,腰臀比增加,或体瘦多火等;

(3)糖尿病家族史;葡萄糖耐量异常,高胰岛素血症或胰岛素不足,OGTT试验C-肽异常增高。

(4)避孕药,黄体酮使用史等;应十分注意;会进一步加重肥胖,导致问题进一步复杂化。

(5)节食、减肥,过度运动,肌肉脂肪比例失调等;

(6)长期紧张,或压力,或应激状态等,或情绪因素,或自我抑制等;

(7)饮食习惯,如多牛羊肉,高脂饮食,营养过盛等;微量元素和维生素缺乏或失衡;

(8)抗抑郁或抗精神病药物,或激素类药物使用等病史;

(9)长期失眠,便秘,生物钟节律紊乱等;

(10)不良孕产史及流产,药流等病史;

上述这些等等均可能与多囊卵巢综合征有一定联系,均应注意。

三、关于治疗

1、关于激素使用

目前治疗多囊卵巢综合征激素使用主要包括:

(1)黄体酮催经:

①黄体酮催经十分流行,然而其要求临床医生对于患者当前状态的准确、全面的判断,子宫内膜厚度,卵巢体积及结构情况,特别是目前性周期所处状态如卵泡期静止或延缓状态、黄体期?或已经是经前期?还有乳腺情况,肝脏肾脏功能及胆囊疾病,患者体重及腰殿比,情绪情况,对月经的期待心理,阴道湿润程度,分泌物或宫颈情况,胃肠道消化功能,贫血情况,皮肤情况等等,均要有一个全面评估,这些需要时间并不长,而医生需要严谨的决定是否采用黄体酮类药物催经。

②体重情况是黄体酮催经必须考虑的因素,在选择黄体酮制剂是要求:天然,无雄激素样作用,不能进一步加重体重。看到一些病例原来体重不高,或本已体重较高,反复使用黄体酮催经,导致体重进一步增加。在选择黄体酮时随意而陈旧。看到这些情况,让人无语。黄体酮催经的使用,需要评估吗?我个人认为,当然需要!!以简单方式,盲目催经,除了看撤药后的出血,导致潜在可能加重的代谢紊乱或体重进一步增加外,还有什么更多帮助呢?当然其利处也是需要重视。

③黄体酮催经选择的时点需要十分注意,是否必须催经,目前妇女卵巢周期情况如何,如卵泡期静止或延缓状态、黄体期?或已经是经前期?基础体温等是否测定,近期症状如白带是否增加,蛋清样变化?内膜变化,或B超是否三线征,或近段B超的动态情况?再行决定是否催经。

④催经药物的选择,黄体酮类药物很多,进展也较快,药物结构和药理效应各不相同。因此,均需要医生选择更为合适的药剂。

④子宫内膜情况,对于黄体酮选择也十分重要,内膜是否需要更长时间转化,抑或较短时间转化?药物效力需要什么状态最佳?均应明确并予以考虑。决不是简单使用。

(2)达英35或妈富隆人工周期:

①看到临床上对于达英35和妈富隆的使用十分随意,也让人感到顾虑。达英35和妈富隆有所不同。选择哪一个,需要根据病患的状态,并不合适随意或混用。首先二者雌激素含量不同,导致雌孕激素比差异。

②对于性腺轴各水平较低,内膜较薄的患者,使用此类人工周期时需要注意,部分产后内分泌未完全恢复病例的使用,也要十分慎重。不恰当使用,则带来多方面问题。

③选择使用二药时,应注意体重评估,当进一步增加体重时,则可能导致问题的进一步复杂化。

④葡萄糖耐量异常或高胰岛素血症或不足时,激素包括强的松等降雄药物的使用均应注意,会导致问题进一步复杂。使后续治疗困难。

⑤药物的依赖性,以及停药之后卵巢功能的恢复率,也是必须考虑的方面。药物导致的性腺轴依赖或停药后卵巢功能不能恢复,则可能提示前期治疗的无意义或失败。如果不考虑这些问题而是盲目用药治疗,则并不利于多囊卵巢综合征等疾病复杂状态的逆转。

(3)雌孕人工周期:

①人工周期使用时,药物的副作用宜首先考虑,一些药物陈旧,副作用大,用之得不偿失。建议采用更新药物,副作用和安全性、耐受性、依从性更好。

②倍美力或补佳乐引导的人工周期应与达英35或妈富隆之间,作一个全面权衡。确认需要或利敝后,则更利于病情后续治疗。

③但临床上看到各类人工周期(包括达英35或妈富隆)使用后多囊卵巢综合征排卵或内分泌的恢复率并不高。这是个必须引起重视的问题。

⑤如果人工周期的方法治疗后内分泌不能稳定,短期内(新的月经周期,或周期未恢复)再次异常,或停药后无排卵,卵巢周期未建立,再次出血新的停经。那么在服药期间患者体重增加,而药后并没有达到治疗目的。如果综合权衡,那么这种方法的合理性值得思考。

(4)关于激素使用的利敝及顾虑:

首先,激素对于内分泌失调或多囊卵巢综合征的治疗利敝兼有。而利于敝的权衡,需要医生的责任心和技术水平。而评估应是必不可少的过程。

①人工周期(雌孕序贯法,或达英35或妈富隆方法)等,可以降低高雄状态,可以改善月经停闭状态,可以使皮肤油性或痤疮或粗糙改善。甚至部分妇女停药后,卵巢可以恢复节律或排卵成功。部分病例卵巢被膜可以启动基质降解,利于新的治疗时排卵成功。

②相关激素引导的人工周期,最让人顾虑的应当进体重增加。这一点关系到人工周期方法的起始时点,使用持续的最佳时间或疗程。是无限一直使用直到生育?或者较短的疗程,这些问题,均需要慎重考虑。

因为药物相关毒性或副作用方面,由于药物开发过程中的较多研究和控制严格,其药理背景越来越清楚,要求也越来越高,所以,药物安全性方面的问题,由于多个环节制约,显得并不十分突出。

药物肝肾损害,当较长期使用时,尤应注意。并不能因为药物越来越趋向自然而放松警惕。

当激素药物较快的增加体重,包括停药后体重的持续增加,或进一步加剧内分泌或代谢状态紊乱时,则该类药物的使用提示失败。其后果,是病理生理状态的进一步复杂化,治疗的难度进一步上升,会导致越来越趋向狭隘而缺乏全面权衡。

③我个人认为:如果一个医生,不具备全面权衡的知识或能力,不具备较全面或较深入的药理学基础知识,则作为一个使用激素的医生,是不合格的,也是对病患不负责的。

④药物带来的自身免疫性问题,也应注意。以及激素药物使用过程中妊娠,糖尿病加剧等,均应基于谨慎,特别是清晰的综合判断过去、现在、未来病理生理的状况。对于治疗方案的正确性,可靠性,均至关重要。

2、关于促排卵

临床上让人十分遗憾和吃惊的情况是:促排卵成为多囊卵巢综合征治疗的核心或目的。这是十分可悲的,让人无语。

①目前促排卵治疗的方法和药物十分清晰,如果把多囊卵巢综合征的治疗简单的归为促排卵,那么必然带来这些病人多个方面甚至于终生难以纠正的问题。

②多囊卵巢综合征的治疗需要综合、全面权衡。部分观点认为,青春期妇女多囊卵巢综合征不需要治疗,只是生育时再促排卵让其生育即可。毫无疑问,这是无知和愚蠢的表现,可能带来进展为终生的问题。多囊卵巢综合征并不仅仅是排卵问题,而卵泡发育或排卵问题只是多囊卵巢综合征病理生理的一个延深结果。如果不能逐步纠正内分泌及代谢状态,不能逐步减轻体重,则促排卵治疗无疑于杯水车薪,或隔靴抓痒。既使妊娠成功,那么妊娠期葡萄糖耐量异常或妊娠期糖尿病发生率极大提高。孕期运动减少和体重增加,产后运动减少和体重增加,对于患者来说,均可能是终生的灾难。早早地患上糖尿病,而其复杂的病理生理状态不但没有纠正,反而进一步加剧。这本身也是医药学或治疗方案的悲哀。

③促排卵治疗,只能是在全面治疗,全身内分泌和代谢状态改善或纠正的基础上进行。

④促排卵治疗应与生育要求,终生糖尿病进展或可能的风险评估联系在一起,综合判断或评估,才能称得上合理或科学。

⑤卵泡的自然发育,并优势化,卵泡成熟,并成功排卵,应是所有治疗的指向。

3、关于卵巢打孔术

卵巢打孔术或楔形部分切除术,其目的是恢复内分泌平衡,诱发新的排卵。然而,众多病例术后结果,又有多少的排卵率?治疗前后的评估对比结果如何?复发率多少?对本质问题的解决有多少程度?这种手术的价值是否需要评估和规范?术后终生健康相关的卵巢资源状态或评价怎么样?局部纤维化的风险有多高?我们的在手术前,或手术后这些问题是否有所考虑?从卫生经济学及更长久的结局考虑,这种手术价值几何?

如果没有这些或更多方面的思考或评估,那么多囊卵巢综合征治疗采用手术方法,应是让人值得深思和谨慎。

4、卵巢排卵节律及内分泌功能恢复是多囊卵巢综合征治疗的核心!

多囊卵巢综合征的治疗,不应该仅仅是一个生殖问题。也不是一个仅仅内分泌的问题。

所有治疗的目的,均应着眼于卵巢排卵节律的自然建立并规则,同时卵巢内分泌及相关代谢功能的恢复。

简单的人工周期、促排卵方式远远不能满足多囊卵巢综合征治疗的实际和需要。太过简单的方式完全无法应付多囊卵巢综合征这一复杂的病理生理状态。

5、关于中药治疗及中西医结合

中医药对多囊卵巢综合征的治疗具有独特作用,大量的临床实践已经证实。因此中医药治疗多囊卵巢综合征的方案、疗效评价等亟待更广泛的认可和更大规范的临床验证。

中西医结合方案能够获得更好治疗效果,不容回避或否认。

6、治疗的方案的制定与权衡和个体化综合评估

多囊卵巢综合征这种复杂问题,对于每一个病友,均需要全面权衡,综合制定目前和长远方案。包括饮食结构、运动和生活方式改变。

采用简单方式或方法的治疗,或单一促排卵方式,应该值得警惕和审慎。部分病例暂时妊娠的喜悦,是否潜藏终生的悲哀呢?医疗的方式和知情是否应该更为和谐?治疗方案或方式为什么要局限?局限只能是个人知识的局限,而决不能因此而将疾病的治疗局限。因此,无论中医、西医,均应相互了解,深入学习基础、病理生理、药理;中医药和西医药均应十分深入,以提供更多的途径或方法,利于愈病,而不是个人局限的虚荣作怪。

7、关于多囊卵巢综合征的不可治愈

采用简单思路如简单的人工周期或促排卵治疗,更多时候,反而导致问题的进一步复杂化,缺乏更长更系统的综合判断。仅仅将生育作为目的时,多囊卵巢综合征的确无法治愈。但是,基于代谢及内分泌的全面调节,结合饮食、运动等多个方面的综合方案,对于青春期、育龄期妇女治疗转归,可以起到关键作用,30岁发生糖尿病,或40岁发生糖尿病,或50岁发生,或60岁发生。这种结果会对社会带来多么大的影响!因此,多囊卵巢综合征的更早治疗,更为合理全面方案,唾弃医生的人个虚荣,真正的立足科学和全面,那么多囊卵巢综合征的治疗结局,则完全不同。

不可治愈,不能成为多囊卵巢综合征治疗遮羞布。一概而论的不可治愈,又有多少的科学含义呢?是否真正的将这些人群进行了区分呢?我们在临床工作中,大量的OGTT试验的结果,并不是支持更多的病人就是糖尿病,那么简单的激素方法,进一步加重体重,或简单的促排卵方式,又让多少人走向了不归路?是否治疗本身又成为促进个体进展为糖尿病的原因?

8、多囊卵巢综合征已经成为全社会问题,并形成沉重的医疗负担

多囊卵巢综合征已经成为全社会问题,并形成沉重的医疗负担;这一问题,是否必须如同非典一样,或甲流一样?我们和管理部门和机构是否能够更加专业一些?重视这个带来沉重社会负担的问题呢?从饮食安全,饮食结构,运动和全民生活方式,医疗治疗的手段和方案,包括试管婴儿等相关方法安全性的大样本调查等,是否呼唤自由、平等、真实、严谨的科学精神呢?暂时解决生育问题,就获得了一劳永逸的解决吗?

猪肉的瘦肉精问题,鸡、鸭,和各种食用鱼类,在饲养过程的饲料安全,激素添加喂养,更深层次的食品安全链问题,无不关乎全民的切身利益。

‘一斤牛奶强壮一代人’的科学性及其严谨物质基础问题等等,是否应该有所作为呢?

卫生经济学,应该是一个人口众多国家中十二分重视的基础问题之一。如何有效阻止这种为数较众疾病的发展,从食品安全,生活方式,环境污染,保健食品和药物开发方面均应考虑卫生经济学指标,而决不是某些效益为目的,却带来更多人群的健康问题。

先天下之忧而忧,让人深思。这个功利社会的大疾病,同样让人感到忧虑。

在写本文过程中,思考到很多有关多囊卵巢综合征诊治方面的问题,但由于时间匆忙,天气又冷,饿得发慌,只能浅述到这里。未当之处,敬请斧正。