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多囊卵巢综合征治疗的重点是否就是促排卵?促排卵治疗的地位如何?

本文首发于2010年04月01日好大夫网站-王若光教授文章

促排卵治疗目前十分泛滥,过于随意。促排卵治疗似乎成为多囊卵巢综合征解决生育问题的根本必须方法。这也是为什么我们国家大量使用克罗米芬(CC),长期货源紧张的原因所在,老百姓几乎无人不知。其实,这种十分简单的方法,不存在更多技术含量,并可能带来多方面问题。虽然促排卵治疗需要医生的审慎综合判断,准确使用,但临床使用的随意性,已经和菜市场无异,显得十分愚昧和无知。

这种简单粗糙的方法,通过促排卵方法,解决生育,在临床上看到,包括我们自己的观察,其实排卵成功率并不高,妊娠成功率也不高。那么这种以消耗大量卵泡宝贵资源为代价的简单促排卵方法,是否需要正确认识,有所收敛,或更加科学的要求十分迫切。

看到很多病友来诊时,已经反复多次使用各种方案的促排卵方法,而其病理生理状态或中医证候变得复杂,夹杂着夫妇及家庭焦躁不安急切生育的情绪,使人感受到,没有理性分析,简单促排卵治疗所包含的浅陋、无知,令人失望的反复失败等,进一步加剧紧张和焦虑情绪,更加不利于妊娠和妊娠维持。

多囊卵巢综合征是一个复杂疾病,一个医生常常需要十余年读书才能走向临床,开始成为一个初级医生,需要丰富的知识作为背景。如果没有解决多囊卵巢综合征的根本病理生理的矛盾,如高胰岛素血症或胰岛素拒抗,或代谢综合征,或低雌/高雄状态,盲目妄为的使用促排卵方法,则将让这样患者可能付出终生的代价。首先的危害卵巢资源的消耗,为一个卵泡的生长发育或成熟排卵,数以十计或百计的卵泡走向闭锁,一个正常妇女一生双侧卵巢有20万至50万左右的卵泡,一生排卵400~500个左右,为了这些排卵,需要有百倍以上的卵泡为其储备,反复使用数次促排卵方法,严重消耗了这些储备卵泡,这些资源的宝贵性远甚于森林,在妇女一生中完全无法再生。也许有人会说卵巢资源的庞大及卵泡的自然闭锁过程,能够支持反复促排卵方法。但这种未来才能看到的危害,岂能忽视?没有这种综合负责的知识作为保障,那么这些盲目妄为的促排卵方式与扼杀卵巢又有何区别呢?人的欲望总是无穷尽的,今天焦急浮浅的要求解决排卵问题,明天又要留住青春,又何其矛盾!最重要是,这种粗放的简单的促排卵效率又有几何呢?较低下的排卵和妊娠率,完全是得不偿失。

高胰岛素血症及胰岛素拒抗、卵巢局部纤维化等多个方面PCOS的病理生理没有纠正,那么这些妇女侥幸妊娠成功,那么妊娠或产后很快出现的糖耐量异常,甚至糖尿病发生成为不可避免,这是令人十分可悲的。如何更科学、更综合、更透彻、更负责的判断和处理,不仅仅是一个德术和责任心问题,更是一个知识和科学问题!

促排卵治疗的方法、方案较多,均很具体如二联、三联,甚至更多药物累加等,我个人基于药理学熟悉角度来看,并没过多的技术含量,关键在于医生的综合、合理的判断,准确严谨的使用相关药物。但在临床上常常看到许多问题,如卵巢过度刺激征(OHSS),一些人或因为医生的不够清晰,产生卵巢早衰;或长期盲目促排卵,进一步加剧内分泌紊乱;或促排卵数个周期后没有成功,不了了之;或虽然促排卵成功,但妊娠失败。但也常常看到促排卵后成功妊娠的例子,但其后续的情况如何,缺乏人关心、调查或分析。

在临床我使用促排卵药物很少,也可以说极少,但卵巢节律或排卵恢复率并不低。或者,我并没有看到必须促排卵的理由。因此,遇到一些病友疑问或催促使用排卵药物时,我会发费一些时间来解释。但临床看到更多,卵巢及性腺轴在没有采用促排卵西药时,一样的建议了更稳定的节律,这让人欣慰,因为后续的时间看到,这些人的妊娠维持或成功性更高。

促排卵治疗如克罗米芬方法(CC)或三苯氧胺方法或芳香化酶阻滞剂方法,或简单黄体酮催经的方法时,常可以进一步加剧“低雌高雄”状态。因此,没有准确的病理生理状态判断,包括内分泌状态和全身表现的准确判断和权衡时,我个人不建议盲目使用这些方法,因为是弊多利少,无宜于病情的改善,甚至导致进展。

认为青春期或未婚妇女治疗更困难的观点,可能主要基于促排卵方法的使用。其实,我个人的体会,促排卵治疗对于多囊卵巢综合征只是一个表面化的治疗,并不能纠正多囊卵巢综合征的基础病理状态。其实完全没有纠正,只能说是在一个,仅仅一个周期中,让卵泡发育,这只是指那些成功的促排卵治疗,还有不少并不能成功。

关于促排卵方法,我个人体会有多方面弊端,这也是我少用促排卵方法的原因。因为,低雌状态对于多囊卵巢综合征的恢复十分不利,促排卵治疗时引起的低雌效应,一个方面不利于妊娠失败后新的周期卵泡发育的成功,即不利于建立新的周期;另一方面不利于降雄甚至进一步加剧高雄;三个方面部分可能进一步加剧卵巢体积增大,多囊样变化更趋严重;四是低雌状态导致妊娠成功率下降,同时白带拉丝等症状消失;五是严重消耗卵巢有限资源,其实质是为了一个或二、三个卵泡的发育或优势化,不惜牺牲数十、百以上甚至更多卵泡闭锁为代价,特别是反复多周期使用时,更应警惕,从长远或终生解度来看,不利于生殖功能的良好维持,这些卵泡应该让妇女维持终生,而不是满足于一时生育;六是单纯促排卵并没有改善COS的基础病理生理状态,只是较简单的促进卵泡的排卵达到妊娠目的,妊娠期或产后体重的增加及葡萄糖耐量异常率很高,产后PCOS复发率高,自然卵巢周期的建立虽然经过十月妊娠,但因高胰岛素血症或抵抗的存在或加剧,易致PCOS再次复发;七是单纯的促排卵并不能提高妊娠率或成功率,在没有判断清楚输卵管是否炎症的情况下,潜在增加宫外孕机率;八是促排卵药物相关的低雌效应易导致LUFS(卵泡未破裂黄素化综合征或卵泡囊肿)等发生率大大增加;九是部分妇女当药物剂量或疗程使用欠当时可能出现OHSS(卵巢过度刺激征),表现为进一步消耗了卵巢资源;十是促排卵及排卵后黄体维持或保胎过程等全程药物可能带来的子代问题,现在并不明确。

另外,卵泡期长,卵巢敏感性,或LUFS等发生,均与雌激素低有关。而增加雌激素最好的方法,莫过于卵巢功能的改善而产生相关的雌激素,这样更安全和持久。

在临床治疗中,当卵巢功能改善时,或全身病理生理状态改善时,卵泡发育、优势化及排卵成功也会增加,这并不低于使用促排卵的药物。我们较多的临床实践证实,并且病友常也反映,过去治疗中使用了较多促排卵治疗时,卵泡排卵率并不高,而单纯使用中药时,甚至可以更好的让卵泡发育并排卵,其效率不弱于排卵药物。当然中药配合改善卵巢敏感性,改善高胰岛素血或拒抗状态等相关药物,中西医结合的方法时,体会更为可靠一些。通过数周期的治疗,大部分BBT(基础体温)可以出现双相。